江苏大病医保整体报销比例将超85%

　　《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》已经发布，近期江苏将在此基础上出台具体的实施政策。

　　那么，“大病保险”惠及的是哪些人员？参加“大病保险”要不要居民掏腰包？大病患者报销比例能提高到什么水平？患者看病费用要超过多少钱算“大病”……就这些参保人员普遍关心的问题，扬子晚报记者第一时间采访了省医保中心主任胡大洋。　　 扬子晚报记者 于英杰

　　保障对象

　　5700多万居民医保和新农合参保人员

　　根据国家规定，城乡居民“大病保险”的保障对象，是城镇居民医保、新农合的参保(合)人员，包括城镇无工作的老年居民、大中小学生、幼儿，以及农村居民等。

　　胡大洋告诉记者，城乡居民医保和新农合的参保人员，因为总体筹资水平低，保障水平相对不高，尤其是“大病保险”这块，整体还是空白。这次新政就补足了这块“短板”，专门为城乡的居民医保、新农合的参保人员建立大病保险。

　　“具体来说，这项政策将惠及全省1500多万居民医保参保人员，以及4200多万新农合参保人员，这两块加起来有5700多万人。大病保险的报销范围很全面，既有门诊大病，也有住院大病。”胡大洋说。

　　胡大洋表示，城乡居民“大病保险”政策实施后，我国的医疗保险体系将从以往的“普惠”迈向“普惠+特惠”，过去出现的“一人得大病，全家陷困境”的情形将会大幅度改观。

　　■不在其内的“职工医保”怎么办——

　　2000多万职工医保报销比例已达80%

　　目前，在我国医疗保险体系中，主要分为公费医疗、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合四大板块。我省公费医疗如今只在南京地区实施，主要是省和南京市各级党政机关、企事业单位等处的职工，人数并不多；省内其他省辖市基本取消，都参加了职工医保。

　　胡大洋告诉记者，江苏的城镇职工医保，包括离退休人员在内，到目前参保人员已超过2000万，报销比例超过80%；而且，很多地方出台了职工医保的大病补充保险，苏州等地甚至取消了报销封顶线。

　　资金来源

　　由参保基金中划拨 不需要居民掏一分钱

　　胡大洋表示，根据国家规定，“大病保险”筹资标准，要根据各地的经济社会发展水平、医保筹资能力、患大病发生高额医疗费的情况、基本医保补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算确定，有可能是每人每年20元，也有可能是每人每年10元，比如太仓“大病保险”就是按每人每年20元筹集的。

　　这部分钱不需要城乡居民再掏腰包。胡大洋说，按国家规定，建立“大病保险”所筹资金，会从居民医保基金、新农合基金当中划出一部分，作为大病保险的资金。如果当地的居民医保基金和新农合基金的没有结余，可以通过提高居民医保、新农合的筹资水平来统筹解决。记者了解到，江苏的居民医保基金、新农合基金总量并不宽裕，结余并不多，有的地方没结余。胡大洋说，江苏也会统筹解决“大病保险”所需资金，不会让城乡居民再额外掏钱。

　　报销水平

　　符合规定医疗费 报销比例将提高到85%左右

　　胡大洋告诉记者，江苏5700多万参保人员，如果有人不幸患上大病，对符合政策规定的医疗费，先由居民医保、新农合的基金来报销，目前，江苏居民医保、新农合对符合规定的医疗费，报销比例平均达70%左右。基金报销剩余的符合政策规定的医疗费，再由“大病保险”至少报销50%。两者综合起来，对具体的大病患者来说，个人符合规定的医疗费，报销比例至少提高15个百分点，整体将达到85%左右。

　　“大病保险”具体报销多少，跟统筹层次和范围有关。胡大洋表示，大病保险通常施行市(地)级统筹，以后会发展到省级统筹，就是全省统一政策；统筹层次越高，报销比例会越高，但江苏具体采用省级统筹还是市级统筹，还不确定。

　　报销机构

　　商业保险机构为参保居民提供医疗报销服务

　　与以往其他医疗保险制度不同，城乡“大病保险”的承办将依托商业保险机构。由商业保险机构与居民医保、新农合的参保服务衔接，提供“一站式”医疗报销即时结算服务，提供方便、及时的报销服务。参保人员不再到居民医保、新农合的经办机构去办理报销了。

　　“由政府向商业保险机构购买大病保险，以往出现在前台的卫生、人社、财政等部门退出经办服务一线，主要负责制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策。”胡大洋解释说，政府将通过招投标选定承办大病保险的商业保险机构。商业保险机构自负盈亏。

　　“今后，商业保险机构的各个网点为参保居民办理医疗费报销。”经过授权，商业保险机构可以利用居民医保、新农合的信息系统，进行必要的数据交换和共享，以完善服务流程，简化报销手续。此外，还可异地结算等。

　　达到什么样的标准算大病？

　　医疗费超过当地居民年人均收入的就算大病

　　既然“大病保险”解决的是大病医疗费。城乡居民最关心的是，达到什么样的标准才算“大病”？

　　国务院医改办公室主任孙志刚解释说，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可以作为当地“家庭灾难性医疗支出”的一个标准。

　　“从国家规定来看，‘大病’标准是按医疗费来确定的，不是按病种。”胡大洋告诉记者，当参保患者个人发生的医疗费用超过当地年人均收入这个界限时，就达到了“大病”的标准。

　　根据省统计局和国家统计局江苏调查总队发布的《2011年江苏省国民经济和社会发展统计公报》，2011年，江苏城镇居民年人均可支配收入达26341元，江苏农村居民年人均纯收入达10805元。如果江苏出台统一政策，那这个收入水平极可能被作为“大病”的确定依据。

　　“从江苏居民医保、新农合基金结余的实际出发，如果采取省级统筹，‘大病’标准应该不会比这个年人均收入水平更高。”胡大洋表示，如果采取市级统筹，那“大病”标准将由各省辖市根据当地的居民收入情况来确定。